Nome completo:
Idade:
Data de nascimento:
Já fez terapia antes?
Se sim, há quanto tempo?
Quanto tempo durou?
Por que motivo procurou a terapia anterior?
Por que motivo procura a Terapia agora, neste momento da sua vida?
Quando começou a sentir o estas angústias?
Tem sintomas físicos?
- taquicardia
- sudorese
- calafrios
- tremores
- enxaqueca
- queda ou aumento de de pressão arterial
- sintomas gastros intestinais
Sintomas cognitivos:
- Perda de memória
- dificuldade de concentração
- dificuldade de focar a atenção
- hiperfoco de atenção
- Outros
Sintomas emocionais
- tristeza
- apatia
- ansiedade
- choro frequente
- Outros
Toma algum ansiolítico ou antidepressivo?
